El Servicio de Atención médica Primaria, esta orientado para mejorar, mantener y restituir la salud, resolviendo fuera de los hospitales la mayoría de los casos que acuden a consulta médica. Es suministrada por médicos de atención primaria o de cabecera y especialistas.
El Servicio de AMP cuenta con una red de proveedores para suministrar la atención médica especializada.
La red está conformada por los siguientes centros
Medistar. (Caracas).
Servicios Integra (Caracas – Valencia).
Medymed. (Caracas).
Las Consultas Primaria incluye:
Medicina de Familia o un Internista
Pediatría
Consultas Especializadas: Previa referencia del médico del primer nivel
Exámenes de Rutina: (Hematología completa, Orina, Heces)
Estudios Especializados o Servicios Auxiliares: Previa referencia de los médicos del primer y segundo nivel, hasta un monto de Bs. 150.000 por examen.
Procedimiento para el uso de la AMP.
Para acceder al Servicio el Asegurado debe comunicarse con nuestros teléfonos 0212 909 4848 ext. 841, la operadora encargada emitirá la orden correspondiente al Centro Autorizado. Para su tranquilidad esta orden tendrá una duración de 5 días continuos.
Centros de asistencia para la atención médica primaria:
Centro Médico Integra (Caracas - Valencia).
Medistar (Caracas).
Medimed Outsourcing (Caracas)
Prevaler (Valencia - Maracay).
Prevenir (Caracas).
La Venezolana de Salud Integral (Maracaibo - Táchira)
Policlínica Los Leones (Barquisimeto).
Asistencia médica domiciliaria
Servicio telefónico de orientación médica las 24 horas, que permite al Asegurado el acceso a un profesional de la salud para obtener orientación y apoyo en cualquier situación de emergencia.
Ofrece además a una serie de servicios integrados.
Información sobre clínicas afiliadas a la Red.
Información sobre farmacias de turno.
Envío de un médico al domicilio del Asegurado.
Traslado urbano en ambulancia por emergencia hasta dos (2) servicios al año.
El asegurado deberá comunicarse al Call Center a través del teléfono 0212 210 7037.
El Servicio consta de lo siguiente.
Consejo Médico Telefónico.
En caso de necesidad, el Asegurado podrá efectuar, a MEDIPHONE una consulta médica telefónica relacionada con cuadros patológicos durante las 24 horas del día los 365 días del año.
Esta información médica podrá versar sobre los siguientes aspectos:
Sugerencia médica en determinadas patologías
Centros médicos donde acudir para un tratamiento ambulatorio
Farmacias de turno cercanas al domicilio del Beneficiario
Consejos ante emergencias médicas
Consejos de salud
Información sobre clínicas afiliadas a la Red.
Información sobre farmacias de turno.
Envío de un Médico a Domicilio.
Una vez completado el protocolo de atención médica telefónica, y este determine que se requiere la presencia de un médico en el domicilio del Asegurado, el personal de MEDIPHONE procederá de inmediato con el envío de la unidad de atención médica domiciliaria.
Asistencia Efectiva. Se define, cuando el médico en el domicilio del Asegurado logre resolver la emergencia y como consecuencia evite que éste acuda a la clínica e ingrese por emergencia.
Asistencia Fallida. Se define, cuando a pesar de la presencia del médico en el domicilio del Asegurado, éste deba dirigirse a una clínica afiliada a la Red e ingresar por emergencia en compañía del médico, quien se encargará de canalizar el ingreso. Este procedimiento no genera costo alguno.
Servicio de Traslado en Ambulancia. Hasta dos (2) servicios al año.
Una vez completado el protocolo de atención médica telefónica, y este determine que se requiere el traslado urgente del Asegurado a una clínica afiliada a la Red, el Operador Médico procederá de inmediato con el envío de una ambulancia para efectuar el traslado.
Todos los casos tendrán el respaldo de un Coordinador Médico especialista en urgencias a través de la Central de Alarma el cuál estará en comunicación permanente con el beneficiario o acompañante del mismo hasta que sea atendido y brindará apoyo al equipo móvil en caso necesario.
Nota Importante: Para la atención médica pediátrica a domicilio, es obligatoria la presencia de un representante legal del niño.
Cuando el Asegurado requiera alguno de los tratamientos amparados por este servicio, deberá solicitar telefónicamente su cita con cualquiera de los Centros, Consultorios u odontólogos de la Red seleccionado por él, con, al menos, 48 horas de anticipación e indicándole sus datos de identificación (se anexa listado de red odontológica). El Centro, Consultorio u odontólogo de la Red se comunicará con el Asegurador para obtener la clave de autorización e iniciar el tratamiento.
En caso de presentar alguna emergencia odontológica diurna y en día laboral (no feriado y domingo) podrá asistir sin previa cita a la clínica odontológica inmediata del directorio, nuestras clínicas trabajan los sábados previa cita confirme la disponibilidad de atención con estas.
En caso de presentarse alguna emergencia odontológica en los horarios comprendidos de 6:00 p.m. a 8:00 a.m. y/o en días feriados y domingos, deberá comunicarse a nivel nacional por los teléfonos 731.51.11 y731.07.11 y solicitar la clave 05584, allí le atenderá un operador que le brindará la opción de dejar un mensaje y el número telefónico que nos permita contactarlo. Su llamada será devuelta de forma inmediata por un profesional de la odontología que le canalizará y solventará su necesidad.
Los Centros, Consultorios u odontólogos de la Red tendrán derecho en caso de pérdida de citas o impuntualidad, que no hayan sido anuladas por el paciente con 24 horas de anticipación, de una multa de Bs. 6.000.
Tratamientos Amparados
los tratamientos amparados para cada Asegurado son aquellos de los indicados a continuación, que se efectúen durante el periodo de Duración del Contrato.
Diagnóstico:
Examen Clínico
Historia clínica,
Pronóstico bucal
Plan de tratamiento
Radiografías coronales
Prevención:
Tartrectomías o Eliminación de cálculo
Profilaxis Dentales y Pulido
Aplicación Tópica de Flúor
Sellantes de fosas y fisuras
Otros tratamientos preventivos: educación para la salud dental , técnicas de cepillado, uso del hilo dental, higiene bucal, etc.
Emergencias:
Tratamientos de emergencia provisionales o intermedios destinados a aliviar la sintomatología, la eliminación del dolor, inflación o molestias bucales :
de cualquier índole, incluyendo emergencias periodontales, endodónticas y protésicas.
ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores, ocurridos por causa accidental al Asegurado.
ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental causados por el Asegurado a un tercero.
Restauración:
Restauraciones en resinas en dientes anteriores
Restauraciones en resinas o amalgamas en dientes posteriores
Vidrios ionómeros
Cirugía.
Extracciones simples
Extracciones de los 3ros. Molares (erupcionados) cordales.
Endodoncia
Tratamiento de conductos mono y multiradicular.
Otros
Tratamientos definitivos al ASEGURADO, que se requieran después de una emergencia, realizados en el orden que determine el odontólogo tratante, siempre y cuando estén cubiertos dentro de los tratamientos amparados descritos anteriormente.
En caso de requerir tratamientos no amparados por este servicio, el Asegurado tendrá derecho a recibir un descuento en el costo de dichos tratamientos de al menos un 50% con relación a los precios de mercado de los mismos. El costo de dicho tratamiento estará a cargo del Asegurado.
Exclusiones
Adicionalmente a las exclusiones indicadas en las Exclusiones de las Condiciones Particulares de este contrato de seguro, este servicio no cubre:
Exámenes complementarios, incluyendo estudios radiológicos no mencionados específicamente como tratamientos amparados, de laboratorio clínico y otros que se consideren necesarios
Tratamientos definitivos en casos de atenciones por emergencias.
Tratamientos en especialidades no mencionados específicamente.
Anestesia General o sedación.
Tratamientos de conducto en casos de atenciones por emergencia en dientes anteriores por traumatismos por causa accidental ocasionados por el Asegurado a un tercero.
Reconstrucciones de dientes anteriores en cavidades clase IV : restauraciones en cavidades donde la caries del diente abarque más de un tercio de su corona. (Carillas o coronas).
Reconstrucciones en dientes posteriores en cavidades clase II compuesta ni clase VI, en pre-molares y molares que se encuentren afectados por caries en tres o mas de sus caras con Resinas compuestas, incrustaciones tipo in-lay , on-lay, over-lay y coronas.
Repeticiones de tratamientos de conducto, ni aquellos que deban efectuarse donde los conductos se encuentren calcificados o con curvaturas radiculares.
Sustitución de obturaciones por causas estéticas.
Sustitución de obturaciones en amalgama por materiales estéticos sin causa justificada (dolor, fractura o reinfección de caries),
Sustitución de obturaciones que no estén evidenciadas por examen radiográfico.
Tratamientos suministrados por Centros, Consultorios u odontólogos no incluidos en la Red o que no hayan sido comunicados al ASEGURADOR en la forma prevista en este servicio.
Este es un punto interesante que, a veces, cuesta explicar aunque pareciera que el “no querer entender” se impone en este caso.
Decimos esto, porque normalmente la depreciación acumulada de daños (uno de los tipos existentes), trae implícita la aplicación de un deducible a la hora de liquidar el siniestro de automóvil.
A lo largo de la vigencia de un seguro, se acumulan pequeños daños que preferimos (muchas veces por falta de tiempo o disposición de trasladarse a la aseguradora) no reportar.
Hemos podido apreciar impresionantes cantidades de “golpecitos” “rayones” o “hundiditos” en la carrocería de carros que hacen lucir al vehículo como una auténtica reliquia.
Las condiciones de la póliza contemplan ese deducible a la hora de plantear la reclamación y se encuentren para ese momento sumas “anormales” de daños.
En este caso, siempre es útil la llamada a tiempo a su Corredor a efectos de notificar los siniestros a medida que estos se produzcan para evitar la odiosa suma que acarree un pago adicional por parte del asegurado.
Existe la depreciación por “uso” o antigüedad del bien. ¿Y qué es esto?…
Sencillo: cuando un caucho se compra nuevo, tiene un valor determinado. Con el uso, el natural desgaste, ocasiona que ese valor inicial no sea el mismo, sino que se reduzca.
¿Pagaría usted el mismo precio por un bien usado que por uno nuevo?. Obviamente no, y este mismo principio aplica para todos los objetos que estén sujetos a perder valor con el paso del tiempo.
De allí que la depreciación se aplique a diversas categorías como: repuestos que ameriten reposición por algún acidente; la pintura de los vehículos (normalmente cuando hay que repintar completamente la unidad) y los mencionados cauchos, por citar los más comunes.
Entonces, no se moleste si en algún momento está ante la aplicación de algún deducible por estas razones. Eso está contemplado en las condiciones universales de los seguros de vehículos y sólo la intervención (en algunos casos) de su Corredor pudiera modificarlo.
Sólo aquellos que han sufrido en carne propia el robo en su propia casa, apreciarían los alcances de una póliza que ampare este tipo de situaciones. Es sorprendente el bajo costo de este seguro.No sólo en Venezuela las cosas están difíciles en materia de seguridad. No obstante, es aqui donde vivimos y es en nuestra sociedad en la que debemos fijarnos a la hora de plantear la contratación de una cobertura específica.
En el ramo de seguros residenciales, mucha gente aún no cree. Y no porque las aseguradoras no transmitan la confianza requerida, sino porque muchos ubican su hogar (especialmente quienes tienen apartamentos) como “fortalezas invulnerables”.
Fíjense ustedes, apreciados lectores, que nunca está de sobra la protección a los bienes que tanto nos ha costado ganar a lo largo de nuestra vida y que, claramente, nadie puede estar 100% seguro de que la tragedia nunca tocará sus puertas.
Las pólizas de “combinado residencial” abarcan coberturas interesantes en materia hogareña: incendio, robo, daños por agua, responsabilidad civil general y todo aquello que, según el tipo de residencia a amparar, pudiera ocasionarle graves trastornos a nivel de patrimonio.
Bajo el equema de “haz un inventario y ponle el precio a tus bienes”, se determina el monto asegurable y de allí la prima a cancelar anualmente.
En estos casos, el valor de los bienes, generalmente es “convenido”. El asegurado le otorga el razonable y justo precio a sus pertenencias.
Mientras más aportes de seguridad se hagan (cajas fuertes, alarmas, vigilancia, etc) la prima desciende significativamente.
Muchas personas han tomado estos seguros para casas vacacionales con óptimos resultados: mayor tranquilidad y bajo costo en los pagos.
Cuando se viaja, la casa queda sola y sus bienes expuestos. Sólo el seguro adecuado le devolverá un alto porcentaje de lo que pudiera perder en caso de algún siniestro.
Nada cuesta solicitar la propuesta basada en su inventario. Cuando lo haga, se dará cuenta de lo que pudiera sacrificar.
La continuidad en las pólizas de salud, está relacionada directamente con la antigüedad que se posea en una compañía determinada.
De allí que, en el caso particular de Venezuela, para que a un asegurado que se cambia de aseguradora, se le emita el anexo que elimina los plazos de espera (esa es la continuidad), se tenga como requisito indispensable el haber permanecido dos años asegurado de forma ininterrumpida con esa empresa. Sólo asi, se podrá amparar sin plazos de espera a la hora de migrar hacia otra institución de seguros.
Ahora bien, es importante mencionar que la legislación venezolana en materia de seguros, solo reconoce a las empresas de seguros y no a las administradoras de riesgo o prestadoras de servicios de salud (pólizas administradas, etc…) como precedente para dar continuidad al asegurado.
Si usted proviene de una cobertura, individual o colectiva, no relacionada con empresas de seguros establecidas en el país e inscritas en la Superintendencia de Seguros como tal, no califica para recibir una póliza sin plazos de espera, al menos de manera automática.
Recuerde que en la solicitud ante la nueva empresa, debe colocar en el cuestionario de salud impreso en ella, la verdad absoluta en relación a sus antecedentes. Mentir, pudiera ocasionar el rechazo de reclamos. No olvide que el seguro se basa en el principio de “buena fé” y normalmente se cree en lo plasmado por usted en la planilla de datos.
Las pólizas poseen el carácter de “indisputables” luego de dos años de vigencia y pago de primas, siempre y cuando el riesgo haya sido aceptado por la aseguradora en los términos de su declaración de salud.
Ejemplo: usted sufre de diabetes, pero no la incluye en su declaración de salud. A los dos años, reclama un siniestro relacionado con esa enfermedad. Como congénita y/o pre existente y además no informada a la aseguradora, esta pudiera declinar en su responsabilidad hacia usted.
Si declara la diabetes, le aceptan el riesgo y en dos años nunca presentó reclamo alguno por este concepto, la situación sería radicalmente opuesta al caso anterior.
De cualquier manera, las aseguradoras estiman y analizan su solicitud al momento de recibir la planilla para emitir el seguro, y nunca estarán obligadas a aceptar el riesgo. Una vez que lo hagan, y bajo las características mencionadas anteriormente, se acarrerará la obligación a de ampararle en caso de un percance.
El seguro es materia delicada y debe ser tratado con mucho cuidado.
Mentir para taner una póliza es tan peligroso como mentirle al asegurado en cuanto al alcance de las coberturas.
Hable con su Corredor de Seguros, el sabrá orientarle.
Cuando usted se halla en situaciones de “incomodidad administrativa” al momento de salir de una Clínica o Centro Hospitalario, tenga a la paciencia como arma principal y no responsabilice a su aseguradora de la tardanza.En primera instancia, debe recordar que su caso no es el único que se maneja en una clínica específica. Mientras más grande y compleja sea la institución que le prestó atención médica, mayor flujo de pacientes tendrá en sus instalaciones.
Por otra parte, es útil estar al tanto del proceso que normalmente se sigue para que finalmente pueda usted abandonar el establecimiento de salud con sus cuentas en orden.
Primero se es admitido en la emergencia (para casos de atención inmediata) y si existe gravedad extrema, será atendido apenas llegue. El compromiso de las instituciones que prestan servicios de salud, es el de estabilizar a los pacientes. Una vez hecho esto y al no contar con respaldo económico suficiente, se procede al envío del enfermo a un centro de salud pública capacitado para atenderle.
Como usted tiene su póliza al día y sin inconvenentes, es recibido y normalmente algún miembro cercano a la persona afectada debe entrevistarse con el departamento de administración para aclarar los términos del ingreso y suministrar los datos que serán necesarios para activar la póliza de seguros.
Una vez que se otorgue la clave de emergencia, se aguarda al final del tratamiento (este puede ser de horas o días, según a gravedad). Cuando se da por terminada la estadía del paciente en la Clínica, el departamento de admisión del centro hospitalario remite a su empesa de seguros los recaudos necesarios para realizar la “liquidación del siniestro”. Una vez recibida la documentación, se analiza el caso y desde la aseguradora se envía el monto a amparar basado en los detalles suministrados por el empleado del centro de salud y en los niveles de cobertura que tenga su póliza.
Cuando esta confirmación llegue a manos del personal del centro médico, este le comunica si tiene que cancelar algún detalle no amparado por el seguro (deducibles, gastos razonables, etc). Si hay que pagar, hágalo y si no, sencillamente reciba las tarjetas de egreso (una para el personal de enfermería encargado y otro para el área de seguridad del ente de salud).
Como verá, el proceso luce un poco engorroso y hasta lento. Por ello es que debe armarse de calma y afrontar los pasos necesarios sin alterarse innecesariamente.
La “culpa” de la tardanza puede ser de la clínica al momento de transmitir la data o de la aseguradora al tiempo de analizar y emitir respuesta al centro hospitalario. Su caso, tampoco será el único que maneje la empresa aseguradora en ese momento.
Recuerde, para que se otorguen claves de emergencia o se emitan Cartas Avales, deben estar al día con los pagos del seguro. Todo está computarizado y los sistemas poseen indicaciones de insolvencia que le impiden dar salida a la clave de ingreso en caso de emergencia.
Siempre, comuníquese con su Corredor de Seguros. El sabrá orientarle.
Mucha gente, quizás motivado al poco tiempo del cual se dispone en ciudades de gran movimiento, deja el reporte de sus siniestros de automóviles para “cuando pueda”.
Cabe destacar que en las condiciones generales de las pólizas de vehículos, se contemplan plazos razonables para la presentación de un reclamo.
En primera instancia, se determina que el asegurado dispone de cinco días hábiles para dar parte a la aseguradora del percance. Lo anterior cuenta con la posibilidad de hacerlo dentro de los siguientes quince días en caso de que por causas de “fuerza mayor” (enfermedades, problemas de carácter involuntario que impidan la asistencia al centro de inspección de la empresa de seguros) no se pueda iniciar el proceso de liquidación de siniestro.
¿Cómo saben los peritos si un choque fue ayer o hace un mes?
A veces resulta mucho más sencillo de lo que se piensa. Los ajustadores y peritos cuentan con recursos asombrosos para aproximarse con bastante exactitud a la data de ocurrencia de un percance en particular.
Las huellas que deja una colisión tienden a “hablar mucho”, y según ciertos procesos de oxidación, etc, bien pudiera decirles cualquier experto en el área del peritaje: “este choque es viejo”, y por tanto, extemporánea su reclamación.
En caso de que hayan intervenido autoridades de tránsito, la situación es aún más complicada, porque en los informes aparece la fecha exacta del inconveniente. Eso, en condiciones normales, es bastante difícil de alterar y hacerlo deliberadamente acarrea un riesgo bastante alto de rechazo inmediato a su reclamación.
Existe una manera viable para evitar todo este enredo con las fechas. Si no es una queja muy grande en cuanto al daño, comuníquese con su Corredor de Seguros a efectos de que se materialice un “Aviso de Siniestro”. Esto evitará la extemporaneidad del reclamo y le dará de manera oficial un poco más de tiempo para que adapte su horario y pueda llevar la unidad afectada a la empresa para la inspección o a un taller mecánico afiliado a la aseguradora para que el perito se traslade y revise el carro en el lugar mismo de la reparación.
Recuerde que las órdenes de reparación que se emiten, cuentan con vigencia de 30 días, en razón a la cambiante cotización de los repuestos y autopartes.
Cuide su seguro. No hay que solicitar favores innecesarios. Cumpla con los plazos para declarar los siniestros y suministre la documentación que le requiera la aseguradora para liquidar el percance y proceder a la emisión de su orden de reparación.
Si todo se hace según el proceso, nunca tendrá inconvenientes a la hora de recibir la cobertura de su póliza de vehículos.
Siempre, llame a su Corredor. El sabrá guiarle y ahorrarle pérdidas de tiempo. No reclame sin asesoría, eso pudiera costarle más.
